טופס מאובטח
טופס רישום לחוגים "קרית הספורט חולון"
 
באנר באנר באנר


 

פרטי החוג :

קבוצה: יום: שם החוג:

-

עד תאריך:

-

מתאריך: שם המדריך:
 

פרטי הנרשם :

ת.ז:

שם פרטי:

שם משפחה:

 

כיתה:

גן/ בית ספר:

-

תאריך לידה:

    טלפון נייד של הילד: קופת חולים:
    אחר: הגעתי למרכז:
 

הצהרת בריאות :

הנני מצהיר כי לנרשם אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.

הערות בריאות:

יש לנרשם מגבלה רפואית.

**במידה ויש בעיה בריאותית או יחול שינוי במצב הבריאותי, אני מתחייב לדווח ולצרף אישור רפואי.
 
 

-

תאריך:


פרטי ראש המשפחה - הורים :

 

ת.ז:

שם פרטי:

שם משפחה

עיר:

מס':

כתובת :רחוב

טלפון נייד:

טלפון בית:

דואר אלקטרוני:

       

טלפון עבודה:


 
הריני מאשר כי קראתי את נהלי הרישום והינם מוסכמים עלי.

הריני מאשר ל"חברה לבידור ובילוי )חולון( בע"מ" לשלוח אליי דברי מידע בנוגע לפעילות החברה לכתובת
הדוא"ל ו/או לטלפון הסלולרי שציינתי בטופס הרישום.

 

 

מפת עמודי האתר
נשמח לענות לכל שאלה ו\או בקשה.
שם:
קרית הספורט
רחוב משה דיין
חולון.
טלפון : 5513697 -03
פקס  :
5510795 -03
טלפון:
דוא"ל: